Акушерский взгляд на кесарево сечение

В 2021  году  в Санкт-Петербурге уровень кесарева сечения (далее к\с) составил более 30%. В 2016 году он составил 26,9%.  Чем выше в мировой популяции уровень к\с, тем меньше показатели рождаемости. Есть несколько причин для ежегодного роста этого показателя:

• Философия современного акушерства – ориентация на ребенка, это так называемое «Перинатальное» акушерство.  Причем, акушерство ориентировано конкретно на плод, часто вне зависимости от его жизнеспособности. Соответственно, интересы и здоровье матери и, тем более, будущих детей, учитываются в меньшей степени. Риски для этого ребенка при родах через естественные родовые пути (например, при тазовом предлежании или сильной недоношенности) ставятся выше рисков самой операции для его матери.
• Рост возраста рожениц и первородящих женщин в особенности (в Радуге средний! возраст первородящих – 31,9 лет), и, соответственно, большее количество накопленных проблем со здоровьем.
• Увеличение числа циклов ЭКО и детей, рожденных после нескольких ЭКО (золотых), соответствующее увеличение числа многоплодных беременностей.
• Рост количества судебных исков (и сумм) за Несделанное или не вовремя сделанное к\с. И отсутствие исков за сделанное зря, без показаний.
• Увеличение повторно беременных с рубцом на матке после предыдущего к\с или оперативных вмешательств на небеременной матке. Соответственно, формируется порочный круг – чем больше к\с сейчас, тем его будет больше впоследствии.

Неинформированность населения и части врачей про отрицательные последствия к\с для ребенка, особенно планового к\с, когда схваток не было:

• Нарушения адаптации новорожденного, терморегуляции, появление синдром дыхательных расстройств и т.п. Причем, возможности адаптации человека к меняющимся условиям среды снижаются пожизненно.
• Нарушение формирования нормальной микробиоты новорожденного. При рождении через ЕРП (естественные родовые пути) заселение кишечника новорожденного происходит лучше, антибактериальной терапии меньше (или она не используется). Есть романтическое понятие «Бактериальное приданое новорожденного». Большая часть этого приданого формируется, конечно, внутриутробно (в матке стерильности нет), но и способ родоразрешения играет огромную роль. Правда, полноценное грудное вскармливание и прикладывание ребенка к груди в операционной может сгладить последствия того, что ребенок на лежал на животе у мамы в операционной.
• Отсутствие полного контакта с матерью, ощущения «заброшенности» у новорожденного. Оно может компенсироваться нахождением с отцом или бабушкой и дальнейшим плотным общением с матерью.

Проблемы, которые могут возникнуть у матери после оперативного вмешательства:

• Спаечные процессы в брюшной полости (боли в кишечнике).
• Хирургические осложнения, воспалительные процессы, расхождение швов.
• Последствия и осложнения анестезии.
• Рубец на матке и, следовательно, возможные трудности в вынашивании и рождении будущих детей.
• Ограничения на последующие роды через естественные родовые пути.
• Риск врастания плаценты в область рубца с риском утраты матки вообще при следующих беременностях. Чем больше было кесаревех сечений, тем выше риски врастания плаценты.
• Кровопотеря при к\с сейчас невысока и сравнима с таковой при родах через ЕРП, но риск постоперационного (послеродового) кровотечения гораздо выше.
• Психологические проблемы у матери, ее неудовлетворенность собой и/или давление родственников, считающих операцию Кесарева сечения поражением в реализации начала материнства

Что лучше стало с развитием технологий:

• Появились профилактические средства для профилактики спаечной болезни,
• Появились технологии для уменьшения кровопотери.
• Щадящие матку методики к\с.
• Можно дождаться окончания пульсации пуповины, приближая процесс к родам через ЕРП.
• Есть методики мягкого рождения недоношенных в плодном пузыре при к\с.
• Лучше шовный материал, меньше хирургических осложнений.
• Организация (не везде) раннего прикладывания новорожденного к груди матери на операционном столе.
• Возможность родить естественным путем после предыдущего к\с.

Если у женщины есть страх перед естественными родами и желание родить плановым к\с без медицинских показаний, то:

• Женщина (и семья) должны пройти консультации психолога, и психолог попробует понять, с чем это желание связано. Само материнство реально связано с болью, как физической, так и душевной. Даже боль при трещинах груди может быть достаточно сильна. И женщина при плановом к\с без показаний должна понимать, что это может поставить крест на ее планы о дальнейшем материнстве. Необходимо информированное согласие женщины и формирование юридической документации с указанием возможных осложнений.
• Страх родов (схваток) и сопутствующей боли иногда может означать реальное нежелание нести ответственность за здоровье, как свое, так и ребенка. В дальнейшем ответственность за воспитание и здоровье ребенка мать тоже будет делегировать другим людям (бабушкам, няням, педагогам, педиатрам, психологам). Эти причины хорошо прорабатываются, если вовремя обратиться за помощью к специалистам.
• Иногда этот страх объясняется боязнью опущения органов малого таза, геморроя и травм промежности. Опущения и геморрой частично связаны с самим фактом вынашивания, а не родов (если ребенок не очень уж крупный). Травмы промежности, действительно, бывают, но они бывают реже и заживают гораздо лучше и безболезненнее, чем заведомый рубец при к\с. Страх перед ухудшением качества половой жизни, как правило, имеет более глубокие корни и не имеет отношения к факту родов. Часто половая жизнь, наоборот, обретает новые, недоступные ранее, черты.
• Боязнь родовых (ортопедических) травм тоже недостаточно обоснована, извлечь ребенка при к\с  иногда сложнее, чем при родах через ЕРП. Некоторая травма шейного отдела неизбежна в любом случае. Ребенок никогда не появляется на свет таким же, как и он был внутриутробно.

Есть реальные медицинские ситуации, когда безопаснее родить ребенка путем к\с, например, при неправильном положении плода или при особенностях здоровья матери. Тогда взвешиваются риски для обоих участников. Иногда для матери риск осложнений к\с выше, чем для ребенка риска осложнений при родах через ЕРП.

Существует мнение, что можно иметь компромиссное решение – дождаться спонтанного начала родовой деятельности в свой срок, получить для ребенка «бонусы» (лучшую адаптацию, заведомую зрелость легких) и потом на небольшом (или большом) открытии шейки сделать к\с, избегая периода изгнания. Мать получит ощущения схваток и психологически легче адаптируется к материнству и своей женской реализации. Этот метод имеет как сторонников, так и противников. Противники справедливо утверждают, что если родовая деятельность есть, то риски интра и постоперационных осложнений у матери выше, чем при плановой операции. Извлечение и, следовательно, возможный травматизм ребенка тоже выше. И, конечно, играет роль человеческий фактор, если операция в результате проводится ночью или утром уставшей бригадой.

Безопасного способа родить здорового ребенка не существует, к сожалению. И вообще безопасного способа родить не существует. И способ родоразрешения не гарантирует здоровье ребенка. Само по себе материнство связано с рисками для здоровья и жизни как матери, так и ребенка. И здоровьем (как и временем, деньгами и другими ресурсами) придется делиться. Но вообще, родить самой – огромное удовольствие и реальная точка роста личности.

Автор: Лидия Шендерова, акушерка. Центр семейных родов «Радуга», Санкт-Петербург.